산정특례 중증 난치질환 Q&A 질의 응답(만성신부전, 장기이식, 건선, 황반변성, 신생아 호흡곤란)

중증난치질환 관련 질의응답 

(보건복지부 고시 제2023–269호 관련, 2024.1.1. 적용)

출처 : 2023-269 산정특례제도 질의응답

만성신부전증환자의“해당시술 관련 입원진료분”의 범주

만성신부전증환자가 인공신장투석, 투석을 위한 혈관 시술·수술 또는 계속적 복막관류술 등을 실시한 경우 관련 입원진료분에 한하여 산정특례 적용

- 만성신부전증환자가 투석 및 투석을 위한 혈관 시술·수술을 목적으로 입원한 진료분 또는 타상병 진료목적으로 입원 중인 경우에는 투석 및 투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 진료분에 한하여 특례 적용함(분리청구)

- 또한, 만성신부전증환자가 의학적인 응급증상 등 부득이한 사유로 입원하여 일시적으로 「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)」,「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(자705)」, 「체외복수투석(자708)」등을 실시한 경우에는 투석의 범주에 해당

- 다만, 급성신부전증환자가 응급으로 입원하여 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 등을 일시적으로 실시한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함

만성신부전증환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 진료분 (투석이 이루어지지 않은 경우)의 산정특례 적용 가능 여부

‘23. 1. 1.부터 만성신부전증 환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 외래 및 입원 진료분은 투석 실시여부와 관계없이 산정특례 적용 가능

- (예시) 혈액투석을 위한 카테터삽입술, 경피적 풍선혈관성형술 등

 

만성신부전증환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 전 검사 산정특례 적용 가능 여부

혈관 시술·수술을 시행한 외래 및 입원진료만 적용 가능하며, 시술·수술 없이 검사 또는 처치만 있을 경우 산정특례 적용 불가

※ 초음파 또는 조영술 실시 결과 시술·수술이 필요 없다고 판단된 경우 산정특례 적용 불가

 

만성신부전증환자가 가정에서 자가 복막투석을 한 당일 응급실 또는 낮병동으로 입원하여 진료한 경우 (응급실 또는 낮병동 등에서 투석이 이루어지지 않음) 산정특례 적용 가능 여부

입원진료 시 외래와 동일하게 계속적 복막관류술 실시 등을 기준으로 특례를 적용하고 있으므로 원내에서 의료진에 의해 투석이 이루어지지 않은 경우 산정특례 대상에 해당되지 아니함

- 이미 수령해간 약제를 병원으로 가져와 요양기관에서 의료진에 의하여 계속적 복막관류술이 시행되는 경우는 산정특례 대상에 해당

 

만성신부전증환자의 투석 당일 타 상병 외래 진료 시 산정특례 적용 가능 기준(보건복지부 고시 제2010-18호 관련)

인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 당일 실시 여부 확인방법

- 별도 서식제한은 없으며, 투석확인서 또는 투석기록지 등으로 당일 투석 실시 여부를 확인함 ※ 유선 및 구두 확인 지양

❍ ‘계속적 복막관류술’의 범위

- 집에서 실시한 자가 복막투석은 해당되지 않으며, 요양기관에서 의료진이 실시한 복막관류술만 인정

❍ 당일 복막관류액을 처방받은 처방전으로 타 상병 외래진료 산정특례 적용 가능여부

- ‘인공신장투석 또는 계속적 복막관류술’ 실시 당일에만 해당되며, 복막관류액 처방전만으로는 타상병 산정특례 적용 불가

장기이식환자의 입원진료분 적용범주

간암 등 중증질환에 해당되는 환자의 장기이식술은 암 산정특례 대상이며, 암 질환 외 간경화, 췌장염, 심장질환 등으로 인하여 간이식, 췌장이식, 심장이식을 받는 경우에 중증난치질환 산정특례대상 신청

‘17.6.1일자로 장기이식환자의 경우 해당 이식술 및 그와 직접 관련된 진료건에 대하여 산정특례(10%) 적용 가능

- 또한, 장기이식술을 받는 수혜자와 이식을 해주는 공여자가 이식술을 위하여 입원한 진료건에 한하여 공여자(산정특례 등록대상 아님)의 이식술 관련 입원 진료분도 산정특례 적용 가능(이후 합병증 치료를 위한 입원진료 시와 같은 경우 산정특례 적용 해당 없음)

 

장기이식환자의 “직접 관련된 입원치료 및 외래진료”

❍ 장기이식과 인과관계가 명확한 합병증, 장기이식으로 인한 정기적인 추적 검사 시에 행하는 일련의 치료행위를 의미

❍ 장기이식과 관련 없는 타 상병은 산정특례 적용 제외

- 동일 진료과목․의사에게 장기이식 관련 상병과 동시에 다른 상병으로 진료 받는 경우 장기이식 상병 관련은 특례대상, 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구

 

중증 보통건선 등록기준 관련 세부 진단기준

❍  중증 보통건선 산정특례 등록 필수 검사항목 중 조직검사

- 조직검사 결과 건선을 명백히 배제하는 조직 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능, 조직검사는 신청일 기준 1년 이내 검사를 한 경우 인정

❍ 중증 보통건선 등록기준 중 치료 기간 산정 방법

- 전신약물의 경우, 투약 중단기간이 2주(14일)를 넘지 않은 연속적 치료제 투여의 누적 기간으로 산정

- 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로, 치료중단 기간이 2주(14일)를 넘지 않게 시행한 누적 치료 기간으로 산정

❍ 두 가지 이상의 전신치료를 사용한 경우 치료기간 산정

- 각각의 치료제(또는 방법)가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정

- 두 가지 이상의 치료 기간이 중복되는 경우 한 가지 치료의 기간만 인정

❍ 중증 보통건선에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간

- 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적 기간 동안 치료를 받았던 경우 인정

 

노년성 황반변성(삼출성, H35.31)의 산정특례 적용범위

산정특례는 등록 상병 및 등록된 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단하는 합병증까지 적용되며, 산정특례 등록상병과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않음

❍ 단, 노년성 황반변성(삼출성, H35.31)은 안과질환 외에는 전신적인 합병증이 발생되지 않으므로 안과적 치료에 대해서만 산정특례 적용 가능

※ 전문학회 자문 반영

 

신생아의 호흡곤란(P22) 중증난치질환 재등록 가능 여부

‘신생아의 호흡곤란’은 생후 24개월까지의 신생아에게 발생하는 상병으로 재등록 대상이 아님

* 재등록 불가 상병으로 재등록 시기에 상병명 확인 불가"