급성 췌장염(acute pancreatitis)

 

급성 췌장염(acute pancreatitis)

췌장 위치

급성 췌장염은 췌장의 염증으로 췌장 효소가 십이지장으로 배설되지 못하고 췌장 안에 축적되어 활성화되면 췌장 세포의 자가소화가 일어나는 급성 염증 상태이다. 급성 췌장염이 흔하지만, 이것은 잠재적으로 췌장의 부종, 괴사, 출혈 등을 일으키는 치명적인 염증 과정이다. 급성 췌장염의 증상은 원인을 일으키는 요인들이 제거되면 사라지는 것이 특징이다.

(1) 원인

• 알코올 : 알코올이 췌장염에 미치는 정확한 기전은 알려지지는 않지만, 가설에 따르면 알코올은 췌장의 분비를 자극하고, Oddi 괄약근의 경련을 유발하고, 췌장에서 분비되는 단백질의 구성을 변화시켜서 작은 관들을 막아 췌액이 분비되는 것을 방해한다. 또한, 샘꽈리 세포의 세포막을 약하게 하여 세포가 쉽게 손상이되면 트립신억제제의 양이 감소된다. 췌장의 지방대사와 전신적으로 지방대사를 방해하여 고지혈증을 악화시킨다.
• 담석: 담석이 담 췌장관 팽대를 통하여 이동하여 담즙이 췌장관 안으로 역류함으로써 췌장의 실질 조직의 손상이 초래되어 발생한다.
• 고지방혈증
• 췌장을 관통하거나, 외부에서 둔하게 가해지는 외상, 수술시 조작, ERCP 시술 중 췌관을 과도하게 팽창시키거나 담췌장관 팽대의 촉진 등과 같은 췌장의 외상
• 저혈압성 쇼크, 심폐측로 형성이나 맥관염(vasculitis) 의 발생 등과 같은 췌장의 국소 빈혈
• 급성 췌장염과 관계되는 약물들로 azathioprine 과 에스트로겐이 질환과 직접적으로 연관되지만 그 밖의 많은 약물이 관련성이 있다.
• 췌관 폐색, 십이지장 폐색, 바이러스성 간염, 전갈의 독, 자연 발생적인 원인과 같은 일반적인 원인이 있다.
• 위험요인: 알코올 남용 및 담석증과 담낭염은 췌장염을 일으키는 고위험 요인들이다. 그러므로 과도한 알코올 섭취 및 췌장염을 유발할 수 있는 약물의 과용을 피하는 것이 이 질환의 위험을 줄이는 제일 나은 방법이다.

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(2) 병태생리

급성 췌장염은 급성 간질성과 출혈성 두 가지 형태로 나뉜다.

 

 

급성 간질성 췌장염은 췌장샘이 전체적으로 붓고 염증이 있으나 해부학적인 형태는 변하지 않고 출혈이나 괴사가 나타나지 않으나 급성 출혈성 췌장염인 경우는 출혈과 괴사가 일어나며 심하면 췌장의 광범위한 지방 괴사뿐만 아니라 복강이나 흉강 그리고 피하조직도 괴사가 일어난다.

췌장에 손상을 일으키는 정확한 기전은 밝혀지지 않았으며, 췌장에서 발생하는 병리적인 변화는 췌장의 단백질 분해효소(protelytic enzymes)와 지방 분해 효소의 조기 활성화로 인하여 유발되는 것으로 보고 있다. 이 효소들은 췌장에서는 비활성화된 형태로 분비되고 십이지장에서 활성화되는 것이 정상적이다. 췌장에서는 이러한 효소들이 췌장 안에서 활성화되는 것을 막기 위해 트립신억제제를 분비한다.

작은창자의 장액 효소인 enterokinase의 작용으로 췌장의 트립시노젠(trypsinogen)이 트립신(trypsin)으로 전환된다. 그러나 췌장염일 경우에는 이러한 효소들이 장내로 분비되기 전에 활성화되어 췌장조직을 손상한다. 이 효소들이 췌장 안에서 어떻게 작용하는지 아직 밝혀지지 않았지만, 십이지장에서 췌관으로 담즙이 역류하거나, 췌관의 폐색으로 인해 발생한다고 여겨진다.

이러한 효소의 활성화에 의해 췌장이 자가 소화되어 염증이 발생하면 점진적으로 더 많은 조직이 손상되고 더 많은 효소 활성화에 의해 악순환이 반복된다.

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(3) 증상과 징후

• 복통 : 주된 임상 증상으로 위통이나 배꼽 부위가 아프며 몇 시간 안에 통증이 심해지고 찌르는 그것 같은 통증으로 등까지 방사한다. 알코올과 관련된 췌장염 환자에게서 통증은 대개 알코올 섭취 12~48시간 후에 나타나기 시작하고 담석과 관련된 췌장염 환자들의 통증은 고지방 식사 후에 나타나는 것이 특징이다.
• 식욕부진, 오심, 구토, 복부팽만
• 심한 출혈성 췌장염일 경우 터너증후군(Turner’s sign: 왼쪽 옆구리가 푸르게 변색됨)과 쿨렌증후군(Cullen’s sign : 배꼽 주위가 푸르게 변색됨)이 나타나며 담석과 관련된 췌장염 환자에게서는 황달이 발생할 수 있으나 초기 단계에서는 흔하지 않다.
• 복수, 흉막 삼출로 인해 저혈액량, 쇼크가 올 수 있으며 고혈당증은 전체환자의 50%에서 발생하며 췌장소도의 손상이 의심된다.
• 저칼슘혈증도 30% 정도의 환자에게서 발생한다.

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(4) 진단

혈청 아밀라아제가 췌장염을 진단하는데 가장 널리 쓰이는 검사 방법이나 혈청 아밀라아제 증가증이 나타나지 않는 경우도 있다. 혈청 아밀라아제 효소의 증가가 나타나지 않는 경우는, 광범위한 췌장 괴사나 만성적인 질환으로 분비샘의 기능 부전 등을 나타낸다. 소변 아밀라아제검사는 급성 췌장염을 민감하게 나타내는 검사다. 소변 아밀라아제의 상승은 오랫동안 지속되지만 소변 아밀라아제의 증가가 급성 췌장염의 정확한 지표라고는 할 수 없다.

혈청 리파아제는 유일하게 췌장에서만 분비되기 때문에 급성 췌장염의 보다 정확한 지표가 될 수 있다. 혈청 리파아제의 증가는 천공된 소화성 궤양, 급성 담낭염과 소장의 국소 빈혈 시에도 볼 수 있다. 또한 유전성과 지방 혈증과 관련된 췌장염이나 알코올로 인한 췌장염에서도 발견할 수 있다.

흉부 x-ray 사진이 진단의 보조적인 역할은 하지만, 급성 췌장염일 경우에는 특별히 나타나는 것이 없다.

초음파는 담석을 확인하는데 가장 좋은 비침습적인 방법이며 초음파상에서 췌장샘이 보인다면 부종이 있는지 알 수 있다.

CT 촬영으로 췌장의 크기, 낭포, 종양, 덩어리가 있는지 확인할 수 있다.

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(5) 치료

• 내과적 관리

급성 췌장염은 고혈당으로 인한 고삼투로 수분이 상실되며 부종으로 인해 췌장 주위에 삼출물이 고일 수 있다. 또한, 장폐색으로 복부팽만과 구토가 있는 경우는 비위관을 삽입하여 흡인한다. 이러한 환자들은 수분이 상실되므로 저혈량을 교정, 전해질 균형을 회복시키는 것이 필수다. 환자가 이미 심폐질환이나 신장 질환이 있거나, 심각한 췌장염이 있는 경우에는 인공 도뇨와 중심 정맥압측정, 또는 심박출량 측정과 swan ganz catheter를 통해 부족한 혈량을 보충한다.

심한 출혈성 췌장염 환자는 수혈하거나, 비정상적인 응고문제를 교정하기 위해, 응고인자를 정맥 주입하는 것이 필요할 수 있다.

• 식이 관리

췌장이 소화효소 분비로 자극을 받지 않도록 처음에는 금식하나, 일반적으로 복부 통증이 완화되고 아밀라아제 수치가 정상으로 돌아오면 첫 24시간 동안은 맑은 유동식을 주고 점차 소화하기 쉬운 음식을 준다. 식이 제한은 없으나 너무 기름진 음식은 통증을 악화시킬 수 있으므로 피한다.

• 외과적 치료

외과적 치료는 진단이 불확실하며 췌장성 패혈증에 대한 치료가 필요할 할 때, 관련된 담관질환을 교정해야 할 때, 임상 증상이 더욱 악화될 때 등의 상황에서 필요하다. 췌장 절제 후 췌장조직이 얼마나 제거되었는지 확인한다. 내분비 조직이 줄어든 경우, 인슐린으로 혈당을 조절하면서 식이요법을 하는 것이 필요하다.